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入学手続きお申込

入学手続きお申込

*印は必須記入項目となります。
氏名(英語で)*
パスポートと
同じ表記
(姓)Family Name

(名)Given Name
氏名(漢字で)*
(姓)
(名)
フリガナ* (姓)
(名)
性別* 男 Male
女 Female
出発時の年齢* 才 Years old
現住所(日本語で)* (ハイフンなし)
(フリガナ)
(漢字)
住所(英語で)
Address
電話番号*
(ハイフンなし)
(半角英数)
(携帯可)
FAX
(ハイフンなし)
(半角英数)
E-mail*
(半角英数)
生年月日*
Date of Birth
年 Yr
月 Mo
日 Day
婚姻*
Marital Status
独身(Single)
既婚(Married)
血液型*
出発後の
国内連絡先*
フリガナ 氏  名
(ハイフンなし)   (フリガナ)
(漢字)
緊急時連絡先*
(携帯・勤務先等)
パスポート番号*
Passport No.
パスポート有効期限*
Date of Expiry
年 Yr
月 Mo
日 Day
語学力について*
Language Level
入門(Beginner)
初級(Elementary)
中級(Intermediate)
中上級(Upper Intermediate)
上級(Advanced)
語学取得資格(英検/TOEIC/TOEFL/IELTS等)
現在の職業
Occupation
学校名/勤務先
School/Company
国籍*
趣味/特技
Hobbies/Interests
性格 Character
入学希望学校名*
School Name
(都市)
(学校名)
希望コース*
Course
フルタイム英語コース
 (Full Time) パートタイム英語コース
 (Part Time) その他
コーススタート日*
Commencement Date
年 Yr
月 Mo
日 Day
(期間) 週間Weeks  
滞在先*
Accommodation
ホームステイ Homestay 寮 Residence
手配不要 Not Required
宿泊開始日*
Commencement Date
年 Yr
月 Mo
日 Day (期間) 週間Weeks
空港出迎え*
Airport Transfer
希望する  Require  希望しない Not Required
現地サポート*
サービス(有料)
都市 フルサポート
ベーシックサポート 不要
ビザの種類*
Visa
Visitor   Working Holiday Student   自己申請
代理申請(AUS,NZのみ)
その他
海外旅行*
傷害保険
当社でお申込み 自己手配
  (証券のコピーをご提出下さい。)
その他
ご意見・ご要望
以下の質問にお答え下さい (ホームステイ手配の際の参考にさせて頂きます)。
◆たばこを吸いますか
 (Do you smoke?) 
はい(Yes)   いいえ(No) 
※滞在先では禁煙になることがございます。
◆子供は好きですか
 (Do you like Children?)
はい(Yes)   いいえ(No)   どちらでもない(No Preference)
◆ペットは好きですか
 (Do you like pets?)
はい(Yes)   いいえ(No)   どちらでもない(No Preference)
◆アレルギー/持病について
 (Allergies/Health Problem)
ある(Yes)   ない(No) 
※ある場合は下記に詳細をご記入下さい。



入学手続き条件書(お申込の前に必ずお読み下さい)

  私は入学手続き条件書に同意の上、参加を申込みます。*

※ 20歳未満の方は、保護者の同意署名、捺印が必要となります。(お申し込み後、連絡致します)

  







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